为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共陕西省委、陕西省人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（陕发〔2021〕16号）精神，持续深化医疗保障制度改革，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，推动西安医疗保障高质量发展，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习落实习近平总书记来陕考察重要讲话精神，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过完善政策、健全机制、优化服务，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。到2025年，西安“价值医保”体系更加成熟定型，基本完成待遇保障、医保支付、医药服务供给、基金监管、运行服务等重要改革任务，增强医疗保障的公平可及和统筹协调，更好地发挥医保基金战略性购买作用，实现医疗保障和医药服务高质量协同发展。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医疗保障治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
二、主要任务
（一）推动医保待遇政策改革，建立公平适度的待遇保障机制
1.巩固完善基本医疗保险制度。坚持基本医保“保基本”的原则定位，完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，建立医疗保障、公安、民政、财政、卫生健康、乡村振兴、税务等有关职能部门联系机制，实施全民参保登记计划，实现应保尽保。坚持职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。科学完善基本医疗保险政策，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障待遇。优化统筹基金与个人账户结构，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步增加普通门诊统筹基金支付范围。稳步调整慢性病、特殊疾病、特殊检查、特殊治疗待遇，提升基本医保保障能力。
2.落实待遇清单制度。严格执行国家和我省医疗保险待遇清单制度，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，清理过度保障政策，防止出现保障不足问题，让参保群众更加公平适度地享有基本医疗保险权益。积极争取国家医保工作试点，持续为全国医疗保障改革贡献西安智慧。
3.健全医疗救助制度。充分发挥医疗救助托底保障作用，实现基本医保和医疗救助顺畅衔接。健全医疗救助对象及时精准识别、信息共享、动态管理和主动发现机制，科学确定救助范围、类别、内容和标准，规范救助程序和就医管理，实施精准管理保障。全面落实重点救助对象资助参保缴费政策，分类做好资助参保工作。建立健全防范和化解因病返贫致贫动态监测长效机制，及时将符合条件的救助对象纳入救助范围，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。逐步提高年度医疗救助限额，加大门诊和住院救助保障，巩固提高救助水平。适度增加重特大疾病医疗救助病种，切实筑牢医疗保障底线。
4.建立重大疫情医疗救治费用保障机制。坚持人民至上生命至上，在突发疫情等紧急情况时，及时向医疗机构拨付周转金，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。落实重大疫情医疗救治支付政策，及时将重大疫情诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目纳入医保支付范围。完善重大疫情医保患者结算制度，优化经办服务流程，推进异地就医患者即时结算。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众后顾之忧。
5.发展多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。支持发展商业健康保险。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索建立罕见病用药保障机制，更好满足人民群众多元化健康保障需求。
6.完善稳健可持续的筹资运行机制。坚持筹资与我市经济社会发展相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的原则，巩固提升医疗保险覆盖面。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应就业形态发展和不同地区、人群特点，创新便捷高效的参保缴费渠道。落实基本医疗保险基准费率制度，对标国家和我省政策科学动态调整费率。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗健康的多渠道筹资政策。落实对符合条件的困难人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴政策，确保应保尽保。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。
（二）推动医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制
7.落实医保目录政策。严格执行国家医保目录，做好药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等相关目录落地工作。落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制，破解谈判药品“进院难”问题。合理控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。
8.创新医保协议管理。持续深化“放管服”改革，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。根据国家医疗机构和零售药店医保定点管理暂行办法，完善我市管理办法，修订医保服务协议文本，完善协议内容，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判、协议签约等程序。开展定点医药机构分类管理、动态管理。完善协议履行和绩效考核，执行定点医药机构考核办法，加强全过程监督，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，建立退出机制，提升医保管理效益。
9.深入推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，强化风险分担和激励约束，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，全面推进按疾病诊断相关分组付费，完善按床日、按人头、按定额等多种付费方式。探索医疗服务与药品分开支付，推进医保支付精细化管理。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力，强化监督考核，结余留用、合理超支分担，构建多方共赢的良性循环局面。
10.建立医保助推医养结合长效机制。科学应对人口老龄化趋势下的医疗费用增长，探索建立长期护理保险制度。支持将符合条件的养老机构内设医疗机构和医养结合机构纳入医保定点，增加老年人康复项目，扩大医保支付范围，建立家庭病床医保支付政策，稳定保持老年人基本医保倾斜待遇，增加老年人门诊慢性病种数量，推动实现“老有所医”。
（三）推动药品和医用耗材招采改革，建立协同规范的医药服务供给机制
11.推进药品、医用耗材集采常态化制度化。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，全面落实招采合一、量价挂钩，推进药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化，完善医保基金预付、医保支付标准和中选价格协同、医保基金结余留用等激励约束机制。改革配送机制，落实由生产企业自主选择配送企业政策。逐步推进医疗保障经办机构与医药企业直接结算，减轻医药企业资金压力。开展中选药品和医用耗材使用情况绩效评价，做好监督检查和抽样检验，确保来源可追溯、质量有保障。
12.健全医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，促进医疗资源优化配置，规范医疗服务行为。落实价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。实行药品价格和招采信用评价制度，落实价格函询、约谈告诫、信息披露等制度。加快做好新增医疗服务项目及价格初审，促进医疗新技术、新设备临床应用。开展医药价格信息动态监测，治理药品、高值医用耗材价格虚高，严肃查处违法违规行为。
13.促进医药服务公平可及。健全全科和专科医疗服务合作分工体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，强化医保政策支持，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。支持康复医疗事业发展。建立健全短缺药品监测预警和分级应对体系。鼓励医药企业积极参与仿制药质量和疗效一致性评价，发挥医保支付标准和药品招标采购联动作用，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。
14.提升医疗服务能力。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，将医保监管对象延伸至医务人员，监管重点转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。分类完善科学合理的考核评价体系，探索将监管考核结果向社会公布，并将考核结果与医保基金支付挂钩。改革公立医疗机构现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬和绩效考核分配制度，着力体现医务人员技术劳务价值，激活医疗机构内部管理原动力。
（四）推动基金监管方式创新改革，建立严密有力的基金监管机制
15.完善基金监管体制。贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的长效监管体制机制，落实各级政府主导责任和医疗保障部门监管责任。完善打击欺诈骗保联席会议制度，多部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等工作机制。加强医疗保障基金监管队伍建设，组建机构，充实人员力量，提升专业化规范化执法水平。强化医疗保障经办机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。积极引入第三方监管力量，强化社会监督。
16.创新基金监管方式。深化国家医保基金监管方式创新试点，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托的常态化全方位监管格局。引入会计师事务所等第三方机构，提升监管的专业性，形成多元化监管模式。建立健全行政执法事项清单，推进“双随机一公开”监管。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行绩效管理，建立绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，落实举报奖励。
17.依法追究欺诈骗保行为责任。全面推进医疗保障依法治理，制定医疗保障基金使用监管配套政策，规范监管权限、程序、处罚标准。落实信用管理制度，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法和联动惩处，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
18.加强基金预算管理和风险管控。按照以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，实施预算绩效管理。开展基金中长期精算分析，建立基金运行监测、研判预警和风险化解机制。
（五）推动公共管理服务标准化信息化改革，建立便捷高效的运行服务机制
19.优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，开展经办服务示范创建活动，打造一批高质量医保服务示范点。落实全市统一的医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南，推进政务服务事项进驻各级政务服务大厅（医保经办大厅）、街道（镇）政务服务中心和社区（村）便民服务站，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口结构变化和人口流动需要，开展适老化改造，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服务，实现参保患者在定点医药机构门诊和住院费用直接结算，推进从挂号到结算一体化在线办理。深化医疗保障系统作风建设，实施“好差评”制度，提升医疗保障服务热线专业化服务水平，逐步依托一体化在线政务服务平台，加快推进服务事项“网上办”“掌上办”，提高运行效率和服务质量。
20.推进标准化和信息化建设。落实全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，依托国家和我省医疗保障信息平台，实现信息互联互通、数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，建立警医数据碰撞模型，推进医疗保障电子凭证及大数据、区块链等技术应用，促进医疗保障公共服务均等可及。
21.推动经办服务高效便民。构建全市统一的医疗保障经办管理体系和公共服务平台，大力推进医疗保障公共服务下沉，实现市、区（县）、街道（镇）、社区（村）四级全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，按照医疗保障服务人群数量合理配备经办人员队伍，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，不断提高管理精细化程度和服务水平。各级政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常履职。
22.持续推进医疗保障治理创新。积极引入社会力量参与经办服务，通过购买第三方服务、协议合作、服务外包等形式，探索构建共建共治共享的医保治理格局。建立西安市医疗保障专家库，加强与高等院校、科研院所、医疗机构、专业服务机构等合作交流，更好发挥专业机构作用。
三、组织保障
（一）加强组织领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要任务，把党的领导贯彻到全市医疗保障改革发展全过程，加强医疗保障队伍建设，强化财政保障支撑。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的制度措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，细化分解任务，逐级压实责任，明确节点时限，强化督导问责，确保改革目标如期实现。
（二）强化协同配合。建立部门协同机制，强化信息共享，加强医保、医疗、医药之间的统筹协调和综合配套。建立健全全市医疗保障制度统筹协调机制，市医疗保障局牵头会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保医疗保障改革高质量发展。
（三）营造良好氛围。各区县、市级各相关部门要采取多种形式，加强医疗保障改革举措宣传解读，凝聚社会共识，营造良好氛围。要做好舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。遇有重大情况，及时向市委、市政府请示报告。
