代谢性疾病是一类由机体代谢异常引发的疾病，比如糖尿病、肥胖症、高血脂等。这类疾病的管理需要全方位的指标监测、多维度的健康评估，以及长期持续的跟踪随访。
对于远离大型医院的患者而言，时常面临现实困境：健康意识不足导致监测依从性低，基层医疗机构专科能力有限难以应对复杂病情，院内诊疗与居家管理脱节造成数据断裂……在家门口获得规范、高效的诊疗服务，成为基层群众的迫切期盼。
在西安市高陵区，这样的困境正在被逐步打破。依托国家标准化代谢性疾病管理中心平台（以下简称“平台”），高陵区结合紧密型县域医共体建设，通过“一个中心”筑牢阵地、“一站式服务”打通堵点、“一个标准”规范诊疗，让代谢性疾病管理从“辗转奔波”变为“就近解决”，从“碎片化服务”转向“全链条守护”。
以患者为圆心
让就医便利直抵身边
“查眼底要跑眼科，测尿微量白蛋白得去检验科。以前做糖尿病检查，早上7点就得从家里往区医院赶，不仅得排队还得几个科室转，现在就近在街道卫生院就能做，一个房间一套检查，全程不过半小时，结果和区医院一样准。”糖尿病患者马大叔提起家门口通远卫生院的便捷服务，赞不绝口。
记者了解到，马大叔的就诊经历并非个例。以糖尿病为例，这类患者往往合并有心脑血管病、神经病变、视网膜病变等多种并发症，不仅要上医院定期检测血糖、糖化血红蛋白等基础指标，还需同步筛查眼底、肾脏、足部等器官的并发症，整个过程涉及多个诊疗环节，免不了在不同科室间辗转。而大医院排队耗时长、街道卫生院设备跟不上，双向难题交织，让基层患者陷入“检查难、不愿查、病情恶化”的恶性循环。
针对这一痛点，高陵区整合现有资源，结合辖区紧密型县域医共体建设，创新推出标准化代谢性疾病管理“1+1+9”模式：以高陵区医院为1个区域总中心，高陵区中医医院为1个县域中心，辐射辖区9个街道卫生院建设分中心。这些中心有着统一的标识、功能布局、设备配置，让患者无需辗转科室即可完成从基础指标检测到并发症筛查的全套服务，实现了辖区代谢性疾病精准管理全覆盖。每个中心的门诊都设有专岗、专人负责，上下级医院开设转诊绿色通道，能够实现基层患者快速转诊。
高陵区以患者为圆心建立的这种“全域覆盖、分级诊疗”中心网络，让基层的代谢性疾病患者实现了“小病不出镇、大病有通道”。
以一站式服务为半径
线上线下诊疗环环相扣
数字技术重塑医疗生态，如何打破时空壁垒，让线上服务成为激活线下医疗资源的“活水”？关键在于搭建高效联动的互通渠道：该平台通过整合电子病历、检查数据、用药记录等信息，让患者用手机就能上传居家监测数据、接收健康指导、发起线上咨询。医生通过医生工作室App可实时查看患者动态，对异常数据及时干预，让患者在家就能感受到专业的医疗守护。
58岁的糖尿病患者赵大妈对此感受颇深。一次家庭医生服务团队上门巡诊发现赵大妈血糖控制不稳、下肢偶有麻木感，基于多年糖尿病史，团队当即为赵大妈一键扫码完成了平台基础建档，同步录入既往血糖记录、用药史和生活习惯等信息，让她的健康数据有了统一的“信息库”。临走前，医生特意叮嘱她：“您的情况需要进一步检查，尽快去高陵区医院做个全面评估。”
来到高陵区医院的当天，依托线上的“一站式服务”，医生一键调阅初始档案，引导赵大妈很快完成了糖化血红蛋白检测、神经传导速度检查等专项检测，无需反复说明病情、重复提交资料，大大缩短了检查等待时间。明确诊断为2型糖尿病合并早期周围神经病变后，医生将诊断结果和治疗方案同步至平台。从区医院回到街道卫生院之后，基层医生依据平台档案，有据可依地精准指导赵大妈开展日常用药，治疗衔接得十分顺畅。
不久前，赵大妈发现双脚肿胀明显，右腿发麻加重，随后来到高陵区中医医院。“西药按时吃着，偶尔也想试试中医调理。”赵大妈向医生说，医生通过平台实时获悉了患者完整的血糖波动曲线和神经病变检查数据等，为她量身定制了中西医结合诊疗方案，在继续规范使用西药的基础上，辅以针灸通络治疗，并搭配中药熏洗。
“才3天，脚肿就消了大半，腿也不麻了，真是太方便了！从建档到跨院诊疗，全程不用带检查单，医生随时能看到完整记录，治疗起来很对症。”赵大妈感慨道。
以一套体系为链条
让优质诊疗服务覆盖全程
“同样是做检查，在街道卫生院做，总担心结果不准。”这是许多基层患者常有的担忧。如今，依托平台“一个标准”管理模式，从检查指标范围、诊疗流程规范到随访频率要求，均制定统一标准并纳入系统监管，让患者在基层医疗机构做检查心里也有底。
这种标准化管理带来的连锁反应，让患者和基层医生都切实受益。通远卫生院院长黄伟表示：“从技术层面来说，街道卫生院的检测项目、结果和区医院完全对标，村民在家门口就能拿到和区级医院同等标准的检查报告。从诊疗水平来看，院里的年轻医生以前接诊时总有些畏手畏脚，生怕判断失误延误病情。现在按标准流程结合患者数据，每一步诊疗都有章可循，在院治疗患者的好转率也比以前提高不少。”
正在住院的患者王大叔还给记者算了一笔账，以前转诊至少要重复做2-3项检查，现在重复的检查不需要做，一年能省至少500块钱。
除了诊疗标准有据可依，提升基层医生的专科能力还需系统化的培养机制和常态化的指导支持。高陵区医院临床营养科医生王婵坦言，区域总中心依托权威指南共识，制定了规范化的患者管理路径，构建起涵盖诊疗规范、质量控制、考核评估的完整体系，确保“一个标准”不流于形式。“我们会定期组织基层医生集中培训，通过‘视频教学+现场考核’的组合模式强化规范落地，让有需要的患者无论在哪里就诊，都能享受到同质化的管理服务。”王婵说。
在“一个标准”的助力下，截至2025年8月4日数据统计，高陵区平台管理总人数达13365人次，其中质控人数3055人次。平台管理半年后，患者综合达标率由基线的11%提升至19%；糖化达标率由基线的35%提升至47%；血压达标率由基线的60%升至66%；血脂达标率由基线的51%提升至58%。
从“四处奔波”到“就近诊疗”，从“数据孤岛”到“互联互通”，从“参差不齐”到“标准统一”，高陵区用“三个一”模式破解了代谢性疾病管理的基层困局。当标准化的诊疗服务延伸至每个街道，当数字化的健康纽带连接起医患两端，群众收获的不仅是就医的便利，更是对健康生活的稳稳幸福感。
